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Liderazgo comunitario del medio ambiente, activismo, y la resilencia (CLEAR Miami) Program Application

Para participar en CLEAR Miami, por favor llene el formulario de abajo.  Todas las secciones son requeridas.

Por favor contacte a Camilo Mejia a CamiloM@catalystmiami.org or (786) 527-2575 si tiene alguna pregunta.

Nombre

Email

Número de telefono

Dirección

Ciudad/Estado

Côdigo Postal

Fecha de nacimiento (Mes / Día / Año)
//

Género
FemininoMasculinoNon-Binario

¿Eres padre o tutor de niños que estarían interesados en la clase de jóvenes (edades 4-13)?
SiNo

En caso afirmativo, ¿qué edad tienen los niños y cuáles son sus nombres?

¿Eres padre o tutor de adolescente(s) que estarían interesados en la clase de adultos?
No

En caso afirmativo, ¿cuáles son las edades los adolescentes y cuáles son sus nombres? Ellos también deben llenar su propia solicitud por separado.

¿Necesita ayuda con el transporte?
No

Empleo
Tiempo completoTiempo medio
Otro Empleo:

Ocupación

Nivel más alto de educación obtenido
Diploma universitarioCierto nivel universitarioDiploma de secundaria o GED
Otro: Nivel más alto alcanzado:

Raza/Grupo étnico
Negro/AfroamericanoBlanco/CaucásicoHispano/LatinoamericanoAsiáticos
Otra raza/grupo étnico:

¿Está afiliado con alguna organización?
SiNo
Si lo está, por favor menciónelas:

Discuta brevemente un tema que le preocupa acerca del cambio climático en nuestras comunidades

¿Qué habilidades le gustaría aprender en CLEAR? ¿Cuáles son sus objetivos?

¿Existe algún problema que pueda impedir que usted termine este programa?

¿Cómo se enteró de CLEAR?

Gracias por sus respuestas y por su interés en participar en CLEAR Miami!

Para ser incluído como participante en el programa, usted deberá de haber completado satisfactoriamente un proceso de selección. Llenar este formulario no garantiza participación en el programa. Catalyst Miami se pondrá en contacto con usted sobre los pasos a seguir. Gracias!