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HEAL (Defensa y Liderazgo en Equidad de Vivienda)

Formulario de Participacion

Para participar en HEAL, por favor llene el formulario de abajo.  Todas las secciones son requeridas.

Por favor contacte a Mayra Cruz a MayraC@catalystmiami.org or (786) 527-2573 si tiene alguna pregunta.

Primer Nombre

Apellido

Email

Número de telefono

Dirección

Ciudad/Estado

Côdigo Postal

Fecha de nacimiento (Mes / Día / Año)
//

Género
FemininoMasculinoNon-Binario

¿Eres padre o tutor de niños que estarían interesados en la clase de jóvenes (edades 4-13)?
SiNo

En caso afirmativo, ¿qué edad tienen los niños y cuáles son sus nombres?

¿Eres padre o tutor de adolescente(s) que estarían interesados en la clase de adultos?
No

En caso afirmativo, ¿cuáles son las edades los adolescentes y cuáles son sus nombres? Ellos también deben llenar su propia solicitud por separado.

¿Necesita ayuda con el transporte?
No

Empleo
Tiempo completoTiempo medio
Otro Empleo:

Ocupación

Nivel más alto de educación obtenido
Diploma universitarioCierto nivel universitarioDiploma de secundaria o GED
Otro: Nivel más alto alcanzado:

Raza/Grupo étnico
Negro/AfroamericanoBlanco/CaucásicoHispano/LatinoamericanoAsiáticos
Otra raza/grupo étnico:

¿Está afiliado con alguna organización?
SiNo
Si lo está, por favor menciónelas:

Los programas y servicios de Catalyst Miami tienen como objetivo priorizar a aquellos con un ingreso que cae en o debajo del cuadro a continuación. Dado el tamaño de su familia, ¿su ingreso cae en o debajo de las cantidades a continuación? Su respuesta a esta pregunta no garantizará ni impedirá su participación en nuestra programación de liderazgo.

Cantidad de personas en el hogar--Ingresos
1------ $ 47,440
2------ $ 54,240
3------ $ 61,040
4------ $ 67,760
5------ $ 73,200
6------ $ 78,640
7------ $ 84,080
8------ $ 89,520
No

Discuta brevemente un tema que le preocupa acerca del vivienda asequible en nuestras comunidades

¿Qué habilidades le gustaría aprender en HEAL? ¿Cuáles son sus objetivos?

¿Existe algún problema que pueda impedir que usted termine este programa?

¿Cómo se enteró de HEAL?

Gracias por sus respuestas y por su interés en participar en HEAL!

Para ser incluído como participante en el programa, usted deberá de haber completado satisfactoriamente un proceso de selección. Llenar este formulario no garantiza participación en el programa. Catalyst Miami se pondrá en contacto con usted sobre los pasos a seguir. Gracias!